Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ:
Każdy ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) spośród tych, którzy mają podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyboru dokonuje się poprzez złożenie deklaracji wyboru (druki deklaracji dostępne u świadczeniodawcy).
Ważne: Dokonujący wyboru nie ma obowiązku złożenia deklaracji na wszystkie trzy zakresy świadczeń u tego samego świadczeniodawcy.
Deklaracja dla noworodka - Jeżeli dziecko do 6 miesiąca życia nie ma nadanego numeru ewidencyjnego PESEL, może być zgłoszone na listę lekarza/pielęgniarki/położnej poz na podstawie
dowodu ubezpieczenia rodzica lub opiekuna prawnego. Po nadaniu dziecku numeru PESEL, najpóźniej po ukończeniu przez nie 6 miesiąca życia, rodzic powinien uzupełnić deklarację wyboru
przez naniesienie tego numeru na złożonej wcześniej deklaracji wyboru.
UWAGA! Można zmienić lekarza, pielęgniarkę i położną podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym. W przypadku każdej
kolejnej zmiany pacjent musi wnieść opłatę w wysokości 80 zł, chyba że było to w następstwie zmiany miejsca zamieszkania, zaprzestania udzielania
świadczeń przez wybranego świadczeniodawcę oraz innych przyczyn niezależnych od pacjenta. W celu dokonania zmiany należy wypełnić u nowo wybranego lekarza/pielęgniarki/położnej poz
druk deklaracji wyboru.
Informacja dla wypełniającego deklarację:
Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 z późniejszymi
zmianami) mają prawo:
1. Świadczeniobiorcy:
1) ubezpieczeni (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy):
a) osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, 2) ubezpieczające się dobrowolnie, 3) będące członkiem rodziny osoby należącej do jednej z dwóch wyżej wymienionych kategorii.
2) osoby inne niż ubezpieczeni:
a) które nie ukończyły 18 roku życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu (art. 13 ust. 1 ustawy),
b) posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z
dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 59 i Nr 99, poz. 1001), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w
zakresie określonych dla ubezpieczonych (art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy),
2. Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji z wyjątkiem osób wymienionych w art. 53 ust. 2 ustawy tzn. osób posiadających formularz E 112,
poświadczenie wydane na podstawie formularza E 123, EKUZ lub certyfikat zastępczy.
Za członka rodziny uważa się następujące osoby (art. 5 pkt 3 ustawy):
1. Dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce, w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez
nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia
wieku,
2. Małżonka,
3. Wstępnych (rodziców, dziadków, pradziadków) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Objaśnienie sposobu wypełniania deklaracji wyboru:
CZĘŚĆ I. 1. Należy wpisać dane świadczeniobiorcy – osoby, która dokonuje wyboru, bądź w imieniu, której dokonywany
jest wybór:
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ położnej
podstawowej opieki zdrowotnej.
W przypadku nie nadania osobie numeru PESEL należy wpisać numer NIP, a w przypadku jego braku rodzaj
i numer dowodu tożsamości.
Dla ubezpieczonego cudzoziemca, przebywającego na terytorium Polski na podstawie Karty pobytu, nie
posiadającego numeru PESEL – rodzaj, serię i numer tej karty, a w przypadku osoby uprawnionej do
świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, której nie nadano numeru PESEL – numer
Poświadczenia.
Kod oddziału NFZ – należy wpisać kod oddziału NFZ, na terenie którego świadczeniobiorca dokonał wyboru: lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
Kody oddziałów wojewódzkich NFZ:
01 – Dolnośląski
02 – Kujawsko-Pomorski
03 – Lubelski
04 – Lubuski
05 – Łódzki
06 – Małopolski
07 – Mazowiecki
08 – Opolski
09 – Podkarpacki
10 – Podlaski
11 – Pomorski
12 – Śląski
13 – Świętokrzyski
14 – Warmińsko-Mazurski
15 – Wielkopolski
16 – Zachodniopomorski
CZĘŚĆ I. 2. Należy wypełnić w sytuacji, gdy osobą dokonującą wyboru nie jest świadczeniobiorca.
Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonywać mogą osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymi
opiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.
CZĘŚĆ II, III, IV, V należy wypełnić zgodnie z opisami w nich zawartymi.
